Esquizofrenia (II): lo que es y lo que fue

Esquizofrenia (II): lo que es y lo que fue

Esta es la segunda publicación de la serie “Esquizofrenia”. Las próximas entradas se publicarán en este mismo blog de manera no-consecutiva en las siguientes semanas. La primera parte puede leerse aquí.

Esquizofrenia. La palabra pululó varios días en mi cabeza, como si repetirla mentalmente me ayudase a comprender mejor lo que le ocurría a Luis. Lo peor de la ignorancia no es la falta de información, sino la incertidumbre y el temor que ella suscita, más aún cuando lo que le ocurre a un amigo suele estar asociado con las noticias más sensacionalistas. Jamás olvidaré la estupefacción que me provocó el descubrir que toda aquella tragedia persecutoria que me describía Luis con tanto detalle, era producto de un delirio que sólo él mismo vivía como veraz.

Supongo que ese mismo asombro fue el que impulsó a Salvador Perona Garcelán a investigar las distintas facetas de la psicosis: «En mi primer año de residente, en el Hospital de Valme, pasando por el pasillo vi a un paciente que se me acercó y me dijo que escuchaba una voz. Eso me impresionó y escuché muy atentamente la historia que me contaba. Desde entonces, empezó a interesarme mucho estas experiencias… me dejaron bastante enganchado. En un primer momento me cuestionaba la veracidad de estas narraciones. Pensaba: “¿Me estará mintiendo? ¿Estará inventándose una historia?” Hasta que pude comprobar que ese hombre hablaba con completa sinceridad y me estaba contando una vivencia muy especial, muy peculiar. Después comprendí que eran alucinaciones auditivas. Conocía este tipo de experiencias por los libros de psicopatología, pero no sabía hasta qué punto era tan impactante».

Como psicólogo clínico del Hospital de Día de Salud Mental Virgen del Rocío y profesor asociado CIS del departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Facultad de Psicología de Sevilla, creí que Perona era la persona más adecuada para exponer de forma clara lo que hoy entendemos por esquizofrenia y cuál es la labor del psicólogo con los pacientes que la padecen. Y no me equivoqué. Su interés genuino por la salud mental y su compromiso con la investigación le llevan a interrumpir su café vespertino para quedar conmigo en un despacho de la facultad, sólo para conversar sobre el tema que nos atañe. Con el entusiasmo del primer día, continúa relantándome sus primeras experiencias tratando con pacientes con síntomas psicóticos: «Empecé a conocer pacientes con ideas delirantes, con experiencias extrañas y conductas bizarras. Tuve experiencias [con pacientes] que me producían mucho interés, mucha curiosidad. Quería, sobre todo, saber cómo se producían esas cosas. Cómo una persona en un momento dado podía romper su línea de pensamiento racional y empezar a decir cosas tan extrañas como, por ejemplo, ser un enviado de dios o escuchar una voz que le habla y le dice cómo tiene que actuar, o que le dice que tiene que hacerse daño… O creer que la gente le persigue y estar convencido de que en esa esquina de la habitación hay una cámara de vídeo que le está vigilando y espiando todo lo que hace durante el día».

Salvador Perona Garcelán
Salvador Perona Garcelán, psicólogo clínico del Hospital de Día de Salud Mental Virgen del Rocío de Sevilla y profesor asociado CIS de la Facultad de Psicología de la misma ciudad, nos habla como especialista.

Las experiencias y cuestiones que describe Salvador no distan mucho de aquellas que también tuvieron los pioneros en el estudio de la esquizofrenia hace más de un siglo. Es sorprendente notar que en la época victoriana, John Hughlings Jackson (1835-1911) ya hacía una taxonomía de los síntomas de la esquizofrenia muy similar a la que describen manuales como el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychology Association, cuya guía para diagnosticar el trastorno es fundamental. Este manual se apoya en la descripción que Hughlings hacía en torno a síntomas positivos (como delirios y alucinaciones) y negativos (como por ejemplo, afecto aplanado y abulia) de la esquizofrenia: «Los síntomas positivos no se llaman así porque sean buenos, ni los negativos porque sean malos», explica Salvador, «los positivos se llaman así porque son muy evidentes y extraños para las personas que las presencian y se dan por exceso. Por ejemplo, si yo te digo que los vecinos me espían o que han puesto cámaras de vídeo para espiarme, esto se considera un síntoma positivo, pues es una expresión que se destaca por su extrañeza para el interlocutor, y la persona que las padece suele hablar de ellos como si fueran absolutamente reales. Los síntomas negativos son aquellos que no son tan evidentes y los podemos confundir con problemas más cotidianos e indican un empobrecimiento de la persona; por ejemplo, que la persona este aislada, perezosa, que no tenga motivación para hacer las cosas, etc.».

Poco a poco, la visión de la esquizofrenia fue ampliándose, pasando de los síntomas a los síndromes, para luego empezar a convertirse, en la literatura, en una entidad más diferenciada, según como se viese. El primer intento serio de encajonar toda aquella amalgama de síntomas extraños fue el que realizó Emil Kraepelin (1856-1926). Basándose en una amplia observación de pacientes, el psiquiatra aleman detectó un trastorno que se manifestaba de tres maneras distintas (hebefrenia, catatonia y paranoia) y que parecía compartir la sintomatología que presentaban los ancianos diagnosticados con demencia. La similitud con el cuadro que mostraban estos últimos pacientes y su visión pesimista sobre la cronicidad de la afección llevaron a Kraepelin a robar un antiguo término acuñado por Bénédict Augustin Morel a mediados del siglo XIX: demencia precoz.

Pensaba: «¿Me estará mintiendo? ¿Estará inventándose una historia?» Hasta que pude comprobar que ese hombre hablaba con completa sinceridad y me estaba contando una vivencia muy especial, muy peculiar.

La heterogeneidad de la demencia precoz de Kraepelin (la posibilidad de que dos pacientes diagnosticados con el mismo trastorno no compartan ningún síntoma) y la falta de un marcador biológico patognomónico hizo que algunos psiquiatras comenzaran a pensar que el trastorno era parte de algo mucho más amplio. Algo tan amplio como una familia de trastornos cuya característica común era la escisión o división de las funciones psíquicas. En griego, una schizo (escisión o dividir) de la phrene (mente): esquizofrenia. Tanto el término como este brillante salto de lo categorial a lo dimensional, abarcando desde la disfunción más leve de la personalidad (esquizotipia) hasta el cuadro más grave (la demencia precoz), tenían la firma de Eugen Bleuler (1857-1939), el segundo fundador de la esquizofrenia, como afirma Aaron T. Beck.

A diferencia de lo que cabría esperar después de un siglo de investigación, la conceptualización de la esquizofrenia sigue siendo polémica y Perona es consciente del reto al que se enfrentan los especialistas de la salud mental: «Hay un gran debate en torno a qué es la esquizofrenia e incluso si existe como tal. Hombre, este debate está a veces muy influenciado por la necesidad de valorar a las personas con un trastorno psicótico. Estamos desarrollando instrumentos muy fiables para diagnosticarla, pero la validez de estos instrumentos pueden ser cuestionables. No sabemos si es una entidad puramente biológica o producto de eventos y experiencias adversas originadas por el contexto cultural a lo largo de la vida de las persona. Pero, independientemente de cual sea su etiología, sí podemos ver que las personas con psicosis presentan una serie de peculiaridades, que como hemos dicho antes, tiene que ver con ese corte con la realidad, con una ruptura en su vida, en su biográfica, en la que el sujeto cambia y se separa de su entorno… en la que los delirios, las alucinaciones, la apatía, tienen un papel fundamental en ello. Lo que no sabemos es si todo eso es producto de una misma causa o si son diferentes entidades psicopatológicas las que estamos valorando y, que aún no hemos podido identificar».

Tenemos que basarnos en la evidencia, trabajarla y demostrar que nuestro trabajo funciona.

Alguien podría pensar que, si apenas se puede definir un trastorno, los especialistas seguramente estarán lejos de llevar a cabo una intervención efectiva. Sin embargo, a través de un arduo trabajo interdisciplinar, se van dando pasos relevantes hacia el tratamiento de la esquizofrenia, no sin dificultades, claro está: «hasta la fecha, los resultados de las investigaciones muestran que el tratamiento de elección es el tratamiento farmacológico. Es una cosa que todas las guías clínicas te dicen. Pero también están diciendo que otro tratamiento de elección es el tratamiento cognitivo-conductual para los síntomas psicóticos. Esos son los dos tratamientos básicos junto con el entrenamiento en habilidades. Este verano, me pidieron unos colegas que dijese mi opinión sobre la efectividad de la psicoterapia y me puse a revisar todos los meta-análisis que hay sobre la terapia cognitivo-conductual sobre delirios y alucinaciones. Me hicieron reflexionar mucho estas lecturas. Por un lado, encontré que el tamaño del efecto [medida cuantitativa de la fuerza o potencia de un fenómeno] de las terapias psicológicas cognitivo-conductuales era de pequeño a moderado, es decir, no era un tamaño del efecto potente. Podía rondar entre 0.20 y 0.25, 0.15… Cuando lo vi me sorprendió porque cuando te ves la guía NICE [The National Institute for Health and Care Excellence] y las recomendaciones de la British Psychological Society, en ellas se afirma que son tratamientos potentes y eficaces. Cuando en los meta-análisis se han controlado posibles sesgos de estudios a través de doble ciego [el evaluador no sabe qué terapia ha hecho el paciente], se ha visto que el tamaño del efecto desciende mucho. O cuando se han evaluado otras variables como la lealtad a la terapia, en la que se controla el sesgo proveniente del nivel de compromiso con ellas, también se ha obtenido una disminución de los tamaños de los efectos de los tratamientos».

«¿Resulta que las terapias psicológicas no funcionan?», se pregunta Salvador, levantando levemente las cejas, «mi conclusión fue, al leer todo esto y ante el meta-análisis de tratamiento psicofarmacológico, que se estaban valorando mal los tratamientos psicológicos. Se estaban considerando los tratamientos psicológicos como si fuesen “cuasineurolépticos”. Claro, con los neurolépticos es fácil hacer un ensayo controlado; en las terapias psicológicas, en cambio, hay procesos mucho más complejos. No se busca solamente el cambio de una variable de resultado, por ejemplo, que tengan menos delirios, sino sobre todo cambiar la relación del sujeto con el síntoma, no se trata necesariamente de eliminarlos. Los fármacos están diseñados, supuestamente, para eliminarlos. Las terapias psicológicas están diseñadas para modificar o enseñar a la persona a aceptar los síntomas o la reacción a los síntomas. Pienso que hay que empezar a utilizar ensayos de tipo cualitativo, u otros tipos de ensayo o técnicas metodológicas para valorar las terapias psicológicas. Yo creo que son efectivas, lo veo en mi práctica profesional, conseguimos muchas veces lo que llamamos “encapsular el síntoma”, esto es, que el síntoma deje de repercutir en la persona. ¿Por qué ocurre esto? Probablemente porque la persona ha aprendido a reaccionar de forma diferente a dichos síntomas. Ese creo que es el papel de las terapias psicológicas ahora mismo en psicosis».

Mientras algunos desperdiciábamos el verano en alguna playa atestada de turistas, Salvador Perona leía una veintena de meta-análisis en torno al tratamiento de la esquizofrenia y la psicosis en general y, por ello, no debe extrañarnos que su crítica hacia el tratamiento farmacológico esté lejos de ser arrastrada por simplismos o modas anti-psiquiátricas: «Muchas veces como psicólogos pensamos que lo importante es la terapia psicológica, pero se nos olvida también que un paciente descompensado, un paciente que está muy agitado, no podemos únicamente abordarlo desde el punto de vista psicológico si no hay una contención farmacológica. Por ello, el papel de las terapias farmacológicas es importante para eso. Ahora están empezando a estudiarse los efectos sobre primeros episodios, que no se conoce muy bien, y parece ser que también [la terapia farmacológica] tiene un tamaño del efecto bastante adecuado, de moderado a alto».

[Antes] El enfermo era llevado a un hospital psiquiátrico de por vida prácticamente, en el que estaba encerrado y tratado a base de castigo y refuerzo. Y se le trataba con tratamiento farmacológico, nada más.

Puede que para un trastorno que se manifiesta de forma tan heterogénea sea más que aconsejable una perspectiva tan amplia como la que Perona nos expone, combinando una perspectiva rigurosa a nivel de investigación con un acercamiento tan personal como el que propone para tratar síntomas tan arraigados a la tradición psiquiátrica como las alucinaciones auditivas: «Cuando yo empecé a estudiar era una época en la que todavía no había comenzado la reforma psiquiátrica»recuerda Perona, «el enfermo era llevado a un hospital psiquiátrico de por vida prácticamente, en el que estaba encerrado y tratado a base de castigo y refuerzo. Y se le trataba con tratamiento farmacológico, nada más». Por ello, cuando se conversa con Salvador de la Relating Therapy (Terapia Relacional) desarrollada por el equipo de Mark Hayward de la Universidad de Sussex, uno no puede evitar entusiasmarse con él: «Es una terapia que consiste en ayudar a la persona a identificar sus voces y que sean capaces de tomar conciencia de ellas, cambiando su relación hacia estas mismas. Se trabaja el hecho de las voces como si fueran reales o personas que están relacionándose, porque es así como lo ven los pacientes, y se les enseña a ser asertivos con ellas de manera que la experiencia sea menos agobiante. Si conseguimos que el paciente, en vez de alejarse, se acerque a ellas, a hablar con ellas de una forma asertiva y a evitar esa sensación de dominio, parece ser que se consigue que el paciente sea capaz de aceptarlas y vivir mucho mejor con sus voces. La Terapia Relacional trata de cambiar el significado de las voces en relación con la propia biografía del paciente… Se pensaba que los psicólogos éramos especialistas en neuróticos y niños. Hemos visto que podemos abordar problemas tan difíciles y aplicar nuestras tecnologías para abordar a personas con psicosis. Lo que pasa es que este camino no es fácil, es un camino muy duro y sobre todo tenemos que basarnos en la evidencia, trabajarla y demostrar que nuestro trabajo funciona».

Puede que aún estemos lejos de comprender la naturaleza de la esquizofrenia y que la carrera hacia un tratamiento más integrador sea más larga de lo que esperábamos, pero gracias a la labor de profesionales como Salvador Perona y otros/as psicólogos/as, psiquiatras, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales, las experiencias y vidas de los/as pacientes comienzan a ser escuchadas de un modo distinto, viendo más allá de los síntomas y descubriendo, como bien afirma nuestro entrevistado, esas  «vidas apasionantes, con muchas cosas, muy ricas de experiencias e historias».

Daniel Sazo

Graduado en Psicología por la Universidad de Sevilla. En la actualidad estudiante del máster en Psicología General Sanitaria en la Universidad de Sevilla, especializándose en Psicología Clínica. | Contacto: dansazher@gmail.com

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